移植术后肾移植术后蛋白尿就诊早知道

在接受肾移植手术之前，大部分肾友都是由于各种肾炎、肾病最后导致尿毒症，对于发病初期发现的泡沫尿都记忆深刻，甚至一提到蛋白尿就有切肤之痛。大家都知道，蛋白尿是有可能加快肾脏功能丢失的，而移植肾同样也可能会出现蛋白尿；因此，对于肾移植术后蛋白尿的重视需要提起。

那么，我们如何发现蛋白尿，又如何判断蛋白的程度呢？

我们知道，正常人的尿液新鲜澄清透明，而一旦尿液中含有蛋白就会变为泡沫状，因此只要留心观察，早期发现蛋白尿不难。当然，看到泡沫尿也并非都意味着蛋白尿。许多人排尿时较急、较快，也会在尿液表面上形成泡沫，这类泡沫一般在尿液静止一段时间后会消失。通常人们在剧烈运动、严重受寒或长时间站立后，也会出现暂时性的泡沫尿。此类泡沫尿一般蛋白含量较少，称为生理性蛋白尿，多为暂时性的，诱因解除后泡沫尿就会消失，不需进一步治疗。通常尿中所含蛋白越多，泡沫也会越多，且不易消失。各类肾脏疾病所致的蛋白尿，24小时尿蛋白定量明显高于正常范围，称为病理性蛋白尿。我们这里所讨论的就是后一种蛋白尿。生活中如果发现尿液浑浊并伴有不易消失的泡沫，需高度警惕，医院就诊，通过尿常规或24小时尿蛋白定量检查就能确定有无蛋白尿，并判定出蛋白尿的严重程度。而对尿液进一步的检查，也对明确病因有一定的帮助。尿常规检测时，当尿蛋白含量大于mg/L，或大于mg/24小时尿时，尿蛋白定性试验即呈阳性反应，其报告通常以（±）-（++++）表示不同严重程度的蛋白尿。

那么，明明已经做了肾移植，为什么手术以后还会出现蛋白尿呢？

首先，我们要知道，蛋白尿是肾脏受损害的标志。蛋白尿的质（成分）和量常与肾脏疾病的性质和病情相关。同时也是反映肾脏疾病预后的重要指标。蛋白尿本身可对移植肾造成损伤，或加剧移植肾原有病变，是影响肾移植受者长期人/肾存活的独立的危险因素。与普通慢性肾脏疾病（如慢性肾炎）一样，如果肾移植后长期存在蛋白尿，说明有功能的肾单位将会逐渐减少，移植肾功能衰退，最终再次进入尿毒症期。以前有观点认为，肾移植术后少量蛋白尿没有什么临床意义，可能被忽略，只有当蛋白尿大于mg/24小时尿，持续3-6个月时，才应得到重视。但近年来的研究证明，即使是少量蛋白尿（包括微量白蛋白尿）也是影响移植肾预后的重要因素。

尿蛋白会不会是来自于原来已经得病的肾脏呢？

不可否认，有些尿毒症患者移植前原肾仍存在少量肾小球滤过，甚至尿量有时并未减少，同时伴有一定程度的蛋白尿。但是，在成功接收肾移植手术后，由于原肾血流量的快速下降，导致其滤过率下降，原肾来源的蛋白尿会迅速减少。因此，术后出现的蛋白尿主要还是来源于移植肾。

肾移植术后出现蛋白尿的原因有很多，其中有些相互间还具有交叉作用，如何早期有效地鉴别导致蛋白尿的原因，目前仍是一个难点。术后肾友门诊随访时，应常规监测蛋白尿、微量白蛋白尿水平，此外移植肾穿刺病理检查是最重要的鉴别诊断手段。在此，再次呼吁广大肾友，一旦出现蛋白尿，特别是蛋白尿++以上者，应立即进行移植肾穿刺病理检查。有些受者对移植肾穿刺顾虑较多，要求先进行诊断性治疗，但时间不宜超过1个月。若无明显效果，则应尽快下决心接受移植肾穿刺病理检查，因为只有早期作出蛋白尿的病因诊断，才能进行有的放矢的治疗，最终收益的是肾友本人。

那么该怎么治疗蛋白尿呢？尤其是抗排斥药该怎么吃呢？

我们应当知道，免疫抑制剂的使用是移植肾存活的有效保证，但如果不适当的应用免疫抑制剂也会导致移植术后出现蛋白尿和移植肾受损。因此，是否调整免疫抑制剂，不可一概而论。药物调整前最好有移植肾病理检查结果。对长期药物浓度偏低者，可先加大免疫抑制剂用量，提高血中药物浓度，以保证足够的免疫抑制强度。移植肾穿刺病理检查证实存在环孢素A或他克莫司肾毒性时，应减少其环孢素的剂量，避免蛋白尿的发展。因西罗莫司与蛋白尿之间存在一定的因果关系，因此临床上使用西罗莫司时应注意监测蛋白尿变化，特别是在将钙调磷酸酶抑制剂类药物转换为西罗莫司治疗的过程中，如发现尿蛋白逐渐或快速上升时，应酌情给予减量或停用。而原发病为局灶性节段性肾小球硬化的受者，即使在不存在蛋白尿的情况下，也应谨慎使用西罗莫司。对于蛋白尿已经超过mg/天者，不推荐使用西罗莫司。

受传统观念的影响，国人对中药相当信赖，特别是西药治疗效果不佳时，很自然地求助于中药。经多年临床验证，治疗蛋白尿有一定疗效的是雷公藤、雷公藤多甙片和火把花根片。需引起注意的是，中药的质量控制难以做到标准化，不同厂家的产品质量相差较大，同一厂家不同批号的质量有时也不一样，建议征询当地医生的建议，选择质量相对有保证的药品。使用过程中务必严密观察毒副作用，疗程不宜太长。中药对于肾移植术后蛋白尿患者的疗效还有待进一步观察。

正所谓未雨绸缪，如果能有效预防术后出现蛋白尿，肯定比出现蛋白尿后再治疗效果要好。在影响术后蛋白尿的众多因素中，肥胖较易控制，控制体重，避免疲劳，以及限制蛋白质摄入，理论上可减少尿蛋白。（医院李衡）