毒邪致痹类风湿关节炎中医研究的重要方

据有关数据显示，至年为止的所有篇有关中草药治疗类风湿关节炎（RA）的RCT文献都有很高的偏倚风险，这么多临床研究的方法出现问题，难道仅仅是研究者的设计错误吗？深层原因可能是治疗方法本身有缺陷，达不到预期结果而不得不改变研究方案。一段时间以来，对RA中医研究走向了减毒增效的方向，这是一个现实目标，但如果只把中医药定义为减毒增效的从属地位，肯定限制了中医药治疗RA的发展。要解决中医药治疗RA的临床研究出路，还得从中医治疗思路本身去寻找，而中西结合的思维可能会提供有益的借鉴。

1RA的病因病机特点

目前大家已公认RA属于中医学“痹证”中的“尪痹”，但对尪痹的病因病机仍不能作出特征性描述。国家中管局颁布的尪痹中医诊疗方案和临床路径中仍然定义为“风寒湿邪客于关节，气血痹阻”，导致其治则治法仍不离祛风散寒、除湿清热、活血通络这一经典法则。如果RA（尪痹）的病因只是单纯的风寒湿热，与其他关节炎或软组织风湿症相比，为何只有RA病情缠绵难愈？为何只有RA容易出现骨质破坏和血管炎？现有教材解释RA骨质破坏的病机是“痰瘀凝聚，腐筋灼骨”，但外伤导致筋骨痰瘀凝聚的病理更典型，为何外伤不出现腐筋灼骨呢？显然，风寒湿热痹阻气血只能解释RA作为痹证的共同特点，并未能解释尪痹的主要特点。

其实历代医家早已注意到这个问题，文献中多以毒邪来描述历节（尪痹）的病因病机，如《千金要方》“热毒流于四肢，历节肿痛”；《外台秘要》“风寒暑湿之毒因虚所致”（白虎病）；《诸病源候论》“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则热，赤肿疼痛也”。现代诸多中医风湿名家治疗RA都强调了解毒的重要性，如朱良春国医大师善用虫蛇类药以毒攻毒，张鸣鹤老中医一直提倡清热凉血解毒。有关这种毒邪的性质，目前提出的有热毒、湿毒、风毒、瘀毒等等，可以继续探讨，姑且提出“尪毒”做总的概括也未尝不可。

2RA毒邪致痹的中西结合认识

近10余年来对RA的病因学研究的重要发现是该病与吸烟和牙周炎的相关性，进一步的机制研究发现在合适的遗传背景个体中，吸烟可以诱发呼吸道的瓜氨酸化蛋白，并产生抗瓜氨酸抗体；引起牙周炎的牙龈卟啉单胞菌的α烯醇酶瓜氨酸化后也能够产生抗瓜氨酸抗体。这些RA标志性抗体甚至可以在症状出现的10年前就存在体内，与中医学的“伏毒”、“积毒”概念不谋而合。RA的中心病理——滑膜成纤维细胞增生、新生血管形成、炎症细胞浸润都与肿瘤病理有类似之处。进一步的研究发现，RA的滑膜成纤维细胞发生了上皮间充质转化，出现了类似肿瘤细胞的生物学特征。而肿瘤目前的中医病机基本公认是“癌毒”所致，因此，提出RA毒邪致痹的病理生理基础是有根据的。

从临床治疗分析，以甲氨喋呤、来氟米特作为RA的锚锭药，这类药的主要药理作用是通过抑制嘌呤的合成来发挥细胞毒性作用，与中药雷公藤有相似之处。而雷公藤味苦性凉有大毒，《本草纲目拾遗》明确记载有清热解毒、祛瘀接骨之功效。因此，可以推理西医锚锭药具有中医解“尪毒”之功效。目前越来越广泛被应用的靶向治疗生物制剂，如TNF-α拮抗剂，作用靶点非常明确，就是要清除或阻断炎性细胞因子，起效快速。而多种炎性因子已被学术界部分认可为中医毒邪，因此，从临床治疗应答来看，解毒对尪痹的治疗也具有重要意义。

提出RA毒邪致痹的现实意义

治则治法应强调祛毒通痹

目前的教科书和一些方案、指南只是突出了一级痹证的共性规律和理法方药，对于尪痹这样一些二级疾病的特征性规律和相应理法方药的论述非常薄弱，不符合当今精准医学的发展趋势。有人会质疑，中医辨证难道不是精准医学吗？其实，证只是疾病的阶段演变，决定疾病发生发展的主导因素还是病因病机，所以强调治病求因。对于RA而言，不在病因病机上提出特征性学说或理论，习惯性思维的惰性就容易用已有的辨证论治来替代对疾病规律的探索。在已颁布的较为权威的诊疗方案中，痛风、骨关节炎、RA的选方都是四妙散、乌头汤、羌活胜湿汤、独活寄生汤，RA的中医临床疗效近10年来没有突破，很大原因是圄于旧有理论框架，有意无意地忽略或回避具有解毒通痹功效的药物，如雷公藤。作风湿病的临床工作者都明白，雷公藤对RA的疗效就像甲氨喋呤一样，已经不需要用统计数据去证实。国内的中医药相关专业组织应该推荐雷公藤这类卫茅科药物作为RA的锚锭药。把祛尪解毒列入RA的中医治则治法之中，才能从理论上和实践中解决上述困惑，提高临床疗效。

强化袪尪解毒药物或疗法的研发

国医大师朱良春从哲学高度指出，有是病，必有是药，这是自然界的生克规律。目前在国内应用和研究较多的具有祛尪解毒的药物有以雷公藤为代表的卫矛科植物，包括昆明山海棠、火把花根、南蛇藤、过山风等，临床疗效确切，但毒副作用也明显。还有可归属于二线袪尪解毒药的有青风藤、马钱子、虫蛇类药（全蝎、蜈蚣、庶虫、露蜂房）以及传统清热解毒凉血药（虎杖、白花蛇舌草、金银花、青蒿等）。蜂毒疗法、发泡疗法也具有袪尪解毒作用。尪毒的中医属性、分类、现代病理生理基础，以及与经典风寒湿热之邪的演变关系等等，都还需要大量的理论、临床和实验去进行研究。临床实践中，从中西结合医观点来看，也不必忌诲把传统或生物慢作用抗风湿药物（DMARDs）视作袪尪解毒药，至少目前中医风湿医生都在广泛应用，但这类药的不良反应、价格、抗药性及单靶点的局限性，必然为中医药“祛尪解毒”提供了空间。袪尪解毒与辨证论治并不矛盾，是相得益彰的关系，但就目前国内的现状来看，更亟需加强袪尫解毒的研究。发展更多更好更安全的中医锚锭药或锚锭疗法应该成为中西结合RA研究的重要方向。

点击阅读原文下载全文